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重要事項説明
申込前に必ずお読みいただき、承認頂ける方のみお申込下さい。
記載価格は全て税別です


電話加入権販売代金に関して
弊社の電話加入権販売金額は税込14,800円ですが、期間限定のキャンペーンとして値引き販売する事があります。
値引きの条件としてADSLやマイラインプラス申込等、特定のサービスの利用をお約束いただく場合がありますが、実際にそのサービスをご利用されない事が判明した時は販売金額と14,800円との差額をお支払いいただきます。

キャンセルに関して
電話加入権の購入ご利用をされる場合は、弊社の依頼する身分証明証等該当書類の提出と所定の代金のお支払いを持ち、電話の開通手続きを開始いたします。
書類提出及び代金のお支払いが済まれていない場合のキャンセルは無償でいつでもお受けできます。
書類提出及び代金のお支払い後のキャンセルに関しましては、電話開通の前営業日の16:00までに申請のある場合のみ受付が可能です。
キャンセルの場合は、お客様へお売りした加入権を弊社に差し戻し譲渡を申請するために、印鑑証明証と実印のご用意をお願いします。また、キャンセル処理事務手数料として3,000円とNTT事務手数料800円が必要となります。
NTTの電話開通工事終了後は、電話のご利用の有無にかかわらず、いかなる理由がありましてもキャンセルはできません。

下記のフォームに必要内容をご記入の上、送信して下さい。
お客様に必要な情報をお調べいたします。
パソコンのLAN関係のご質問はお電話でも承っております。
フリーダイアル:0120-00-1525 携帯電話・PHS:03-3827-1111
受付時間・平日9:00-17:30
申込注意事項ご確認の上、以下各項目ご記入ください。
<お願い>カタカナを入力される場合は全角文字を使用して下さい。
希望ADSL回線 ※必須
申込回線数 回線 ※必須
ADSLを使う
回線の種類
※必須
※現在ご利用の電話回線をADSLにされる
場合は右欄をご記入下さい
電話番号:
既設電話名義:
既設電話名義ふりがな:
申込人氏名
(漢字)
※必須
申込人氏名
(ふりがな)

※必須(全角カタカナ)
生年月日 年 
月 

※未成年の方はお申込できません。
連絡先
電話番号
※必須
自宅・勤務先・携帯等
平日昼間連絡の取れる番号
性別 男    女   
E-mail (半角文字)



都道府県名 ※必須
住所 (市区町村名、丁目、番地まで記入) ※必須
建物名・号室 (建物の正式名称、号棟、号室まで記入)
入居状況 入居中   これから入居(入居予定日: 日)
建物種類 ※必須 既設電話
番号

(既設の電話がある場合、その番号)
電話差込口
工事希望日 早い日    指定→ 日(土曜、日曜、祝祭日以外)
電話回線種類
※ADSL専用回線の
方は回答不要
プッシュ回線(ピポパでつながる回線・電話がつながるまでが早いです。
地域により使用料・月50円が必要になる場合があります。(基本料に加算されます。))
ダイヤル回線(昔の黒電話と同じ回線・電話がつながるまで時間がかかります。
 使用料は無料・基本料に含れます)
現在のまま(注:現在利用中のアナログ回線を利用する方のみ選択できます
電話機のご用意
※ADSL専用回線の
方は回答不要
お客様で用意する(新たにお客様でご購入又は今お持ちの電話機が有る)
電話はすぐには使わない
屋内配線について NTTレンタル(電柱から室内M/JまでNTTにて無料保守します。使用料・月60円)
買い取り(電柱から室内M/JまでNTTにて有料実費にて保守します。使用料は無料・初回工事料に含れます)
現在のまま(注:現在利用中のアナログ回線・INS64回線を利用・転用する方のみ選択できます

*NTTレンタルですと落雷・断線等のトラブル時に無料で保守(修理復旧)してもらえます。
 保険と考えると60円はお得です。
*買い取りの場合は落雷・断線等のトラブル時に有料(平均して一万円程度)で保守してもらえます。
*共同住宅・オフィスビル等では屋内配線がNTT以外の指定業者が管理している場合があります。
 その場合は保守は指定業者が行いNTTでは保守ができない場合があります。月60円の費用は不要となります。
発信者番号通知
について

※ADSL専用回線の
方は回答不要
通常非通知
通常通知
現在のまま(注:現在利用中のアナログ回線・INS64回線を利用・転用する方のみ選択できます

*電話をかける場合に相手に自分の電話番号を通知しないかするかお選び下さい。利用料は無料です。
*「通常非通知」を選ばれても電話をかける際に電話番号の頭に「186」をつければ電話番号を通知できます。
*「通常通知」を選ばれても電話をかける際に電話番号の頭に「184」をつければ電話番号を非通知にできます。
電話帳について ※ADSL専用回線の方は回答不要

掲載 不要    掲載名
(掲載要の場合のみ記入)
配布 不要    職種 (法人名で掲載の場合、
NTT電話帳参照)
NTT主要商品
※ADSL専用回線の
方は回答不要
ナンバーディスプレイ    キャッチホン    ボイスワープ   
※掲載商品以外の希望は最下の備考欄に記入下さい。
マイラインプラス
について

※ADSL専用回線の
方は回答不要
お勧めマイラインプラス」を登録(NTT東西のイチリッツも申込)
市内通話
県内市外通話
NTT東西
NTT東西

「お勧めマイラインプラス」以外のマイラインを使う。(ご希望会社名を記載下さい。)
市内通話
県内市外通話
県外通話
国際通話

マイライン登録をしない。 (後日の登録には登録料840円(税込)がかかります)

現在のまま(注:現在利用中のアナログ回線・INS64回線を利用・転用する方のみ選択できます

※NTTマイラインプラス「お勧めマイラインプラス」を申し込むと、フレッツADSLの利用料金(月額)が
10%割引になります。
注1:現在ご利用中の電話を新たにマイラインプラス登録するには840円(税込)の登録料が
必要です。翌月の電話料金にてNTTより請求がまいります。
注2:現在利用中のアナログ回線・INS64回線を同一番号で利用・転用する方で登録内容に
変更が有る場合は登録会社毎に840円(税込)の登録料が必要です。
次回の電話料金にてNTTより請求がまいります。
注2:ADSL専用回線はマイライン登録ができません。
「お勧めマイライン
プラス」の商品
  イチリッツ申込み   
 ※上記マイライン選択で「お勧めマイラインプラス」を選択された方のみお選び下さい。利用料は無料です。
ADSLモデム
について
レンタル(NTTより納品・自分で取付) レンタル(NTTで納品取付・有料)
NTTより買取(NTTより納品・自分で取付) NTTより買取(NTTで納品取付・有料)
自分で用意する (必ずNTTフレッツADSLの選択プランに対応したモデムをご用意下さい。弊社サポート
対象外となりますのでご利用はお客様の自己責任となります。必ず販売店等で動作確認をして下さい)

※「自分で用意する」を選択した方は下記をに記入下さい。
メーカー:  機種名:

※ADSLは技術の進歩が著しく近い将来の新サービスへの乗換を考えた場合、レンタルをお勧めします

***** フレッツADSL対応のプロバイダについて *****

1.自分で手配する

2.ぷららに新規加入・NTT払い
(利用料金は毎月のNTT料金と一緒に支払い)

3. ぷららに新規加入・カード払い
(利用料金はクレジットカード支払い)

※「新しく ぷららに申込む」方
は右欄にご記入下さい→

ぷららで利用するカード会社:
ぷららで利用するカード会員名: ※アルファベット半角文字
ぷららで利用するカード会員番号: ※半角16桁の数字(AMEXは15桁)
※アメックスの方のみ会員番号右上にある4桁の
      オーソリゼーション番号をこちらに入力してください
ぷららで利用するカード有効期限: / ※半角文字
ぷららのメール第1希望: @*****.plala.or.jp ※半角文字
ぷららのメール第2希望: @*****.plala.or.jp ※半角文字
ぷららのメール第3希望: @*****.plala.or.jp ※半角文字
希望するメールアドレスを第3希望まで必ず入力してください。
※最大32文字で、最初の一文字が半角英小文字(数字・記号以外)であることが条件です。

***** 電話加入権代金のお支払い方法 *****
(電話加入権ご購入の方のみご記入下さい)
当社口座へ銀行振込      クレジットカード      直接来社・店頭支払い
※ クレジットカードの場合は
右欄をご記入下さい
電話加入権代金支払いで利用する
カード会社:
電話加入権代金支払いで利用する
カード会員名:
※アルファベット半角文字
電話加入権代金支払いで利用する
カード会員番号:
※半角16桁の数字(AMEXは15桁)
                         ※アメックスの方のみ会員番号右上にある4桁の
                                               オーソリゼーション番号をこちらに入力してください
電話加入権代金支払いで利用する
カード有効期限:
/ ※カードの表記通りに入力して下さい(半角文字)
備考・ご要望:

お申込前に以下のご案内をお読み下さい。

個人情報の保護に関してのご案内
  • ご注文時にご提供いただいた個人情報及び書類等一式は、お客様よりのご用命を遂行するに必要な範囲内のみにて使用いたします。
  • 個人情報の管理に関しては弊社内にて厳重に管理し、お客様よりのご用命を遂行するに必要な場合を除いて社外へは持ち出しをいたしません。
返品(キャンセル)の可否及びその方法のご案内
  • 電話加入権(ISDN利用権を含む)に関しては、お客様の利用の有無に係わらずNTTにて開通手続きが完了したものに関しては返品はできません。
    NTTの開通手続き完了前のものに関しては、「NTT指定期限内の印鑑証明証」と「弊社指定の譲渡承認請求書(実印の捺印されたもの)」を提出いただくことにより返品受付ができます。その際には弊社事務手数料3,150円(税込)とNTT事務手数料840円(税込)を申し受けいたします。弊社より返金がある場合はその金額より差引き精算いたします。
  • 各社通信事業者のサービスに関しては、お客様の利用の有無に係わらずサービスが開始、または開始するに必要な工事、がされたものに関してはキャンセルはできません。お客様より事業者へ解約の申請をしていただくことになります。サービス開始より解約までにかかる諸費用はお客様の負担となります。
    サービス開始前のキャンセルは事業者への申請が完了した時点で弊社では受付が出来なくなる場合があります。その際はお客様より事業者に直接キャンセルを申請していただきます。
  • 通信機器に関しては、一度でも使用された物、開封済みの商品の返品はできません。未使用・未開封の状態で商品引渡し後7日以内に弊社に連絡が有り、連絡後3日以内に返却のあった場合のみ返品を受付します。その場合でも 弊社よりの納品にかかった送料は返金できません。
    返品にかかる送料及び弊社事務手数料3,150円(税込)はお客様の負担となります。弊社より返金がある場合はその金額より差引き精算いたします。

ご承諾いただける場合は下のチェックボックスをクリックして、「送信ボタン」を押して下さい。
上記案内の内容を承諾の上、申込をする