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取付申込フォーム(個人向け)
申込注意事項
ご確認の上、以下各項目ご記入ください。
<お願い>カタカナを入力される場合は全角文字を使用して下さい。
法人向けはこちら
申込回線種類等
--以下から選択--
休止電話加入権・15,000円(税別)
INSネット64(ISDN回線)・15,000円(税別)
※必須
申込回線数
回線
※必須
TA希望機種
--以下から選択--
アナログ回線なので不要
TA不要(お客様にてご用意)
※INS回線のお客様のみ必須
申込者名
(漢字)
※必須
申込者名
(カナ)
※必須(全角カタカナ)
生年月日
--以下から選択--
1926(昭和元年)
1927(昭和2年)
1928(昭和3年)
1929(昭和4年)
1930(昭和5年)
1931(昭和6年)
1932(昭和7年)
1933(昭和8年)
1934(昭和9年)
1935(昭和10年)
1936(昭和11年)
1937(昭和12年)
1938(昭和13年)
1939(昭和14年)
1940(昭和15年)
1941(昭和16年)
1942(昭和17年)
1943(昭和18年)
1944(昭和19年)
1945(昭和20年)
1946(昭和21年)
1947(昭和22年)
1948(昭和23年)
1949(昭和24年)
1950(昭和25年)
1951(昭和26年)
1952(昭和27年)
1953(昭和28年)
1954(昭和29年)
1955(昭和30年)
1956(昭和31年)
1957(昭和32年)
1958(昭和33年)
1959(昭和34年)
1960(昭和35年)
1961(昭和36年)
1962(昭和37年)
1963(昭和38年)
1964(昭和39年)
1965(昭和40年)
1966(昭和41年)
1967(昭和42年)
1968(昭和43年)
1969(昭和44年)
1970(昭和45年)
1971(昭和46年)
1972(昭和47年)
1973(昭和48年)
1974(昭和49年)
1975(昭和50年)
1976(昭和51年)
1977(昭和52年)
1978(昭和53年)
1979(昭和54年)
1980(昭和55年)
1981(昭和56年)
1982(昭和57年)
1983(昭和58年)
1984(昭和59年)
1985(昭和60年)
1986(昭和61年)
1987(昭和62年)
1988(昭和63年)
1989(昭和64年・平成元年)
1990(平成2年)
1991(平成3年)
1992(平成4年)
1993(平成5年)
1994(平成6年)
1995(平成7年)
1996(平成8年)
1997(平成9年)
1998(平成10年)
1999(平成11年)
2000(平成12年)
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電話番号
※必須
(日中のご連絡先を入力してください。)
性別
女
男
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取
付
場
所
〒
都道府県名
--都道府県選択--
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青森県
岩手県
宮城県
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静岡県
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和歌山県
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島根県
岡山県
広島県
山口県
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香川県
愛媛県
高知県
福岡県
佐賀県
長崎県
熊本県
大分県
宮崎県
鹿児島県
沖縄県
※必須
住所
(市区町村名、丁目、番地まで記入)
※必須
建物名・号室
(建物の正式名称、号棟、号室まで記入)
入居状況
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建物種類
--以下から選択--
マンション
アパート
ビル
公団住宅
寮
一戸建
プレハブ
※必須
既設電話番号
(既設の電話がある場合、その番号)
お支払い方法
当社口座
へ銀行振込
クレジットカード
直接来社
※
金額は
販売価格
(税込価格)
参照
※
当社口座
(銀行振込の場合)
三菱UFJ銀行
千駄木支店(せんだぎ)
普通口座
口座番号:0084698
※
クレジットカードの場合
カード会社
--以下から選択--
VISA
Master
DC
JCB
AMEX
カード番号
※半角16桁の数字(AMEXは15桁)
※アメックスの方のみ会員番号右上にある4桁の
オーソリゼーション番号をこちらに入力してください
有効期限
/
(カードの表記通りに入力して下さい)
会員名
(英字、ご本人に限る)
備考
お申込前に以下のご案内をお読み下さい。
個人情報の保護に関してのご案内
ご注文時にご提供いただいた個人情報及び書類等一式は、お客様よりのご用命を遂行するに必要な範囲内のみにて使用いたします。
個人情報の管理に関しては弊社内にて厳重に管理し、お客様よりのご用命を遂行するに必要な場合を除いて社外へは持ち出しをいたしません。
返品(キャンセル)の可否及びその方法のご案内
電話加入権(ISDN利用権を含む)に関しては、お客様の利用の有無に係わらずNTTにて開通手続きが完了したものに関しては返品はできません。
NTTの開通手続き完了前のものに関しては、「NTT指定期限内の印鑑証明証」と「弊社指定の譲渡承認請求書(実印の捺印されたもの)」を提出いただくことにより返品受付ができます。その際には弊社事務手数料3,000円とNTT事務手数料800円を申し受けいたします。弊社より返金がある場合はその金額より差引き精算いたします。
各社通信事業者のサービスに関しては、お客様の利用の有無に係わらずサービスが開始、または開始するに必要な工事、がされたものに関してはキャンセルはできません。お客様より事業者へ解約の申請をしていただくことになります。サービス開始より解約までにかかる諸費用はお客様の負担となります。
サービス開始前のキャンセルは事業者への申請が完了した時点で弊社では受付が出来なくなる場合があります。その際はお客様より事業者に直接キャンセルを申請していただきます。
通信機器に関しては、一度でも使用された物、開封済みの商品の返品はできません。未使用・未開封の状態で商品引渡し後7日以内に弊社に連絡が有り、連絡後3日以内に返却のあった場合のみ返品を受付します。その場合でも 弊社よりの納品にかかった送料は返金できません。
返品にかかる送料及び弊社事務手数料3,000円はお客様の負担となります。弊社より返金がある場合はその金額より差引き精算いたします。
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