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申込回線種類等 ※必須     フレッツADSL回線のお申込みはこちらです
申込回線数 回線 ※必須
TA希望機種 ※INS回線のお客様のみ必須
ご名称(漢字) ※必須
ご名称(カナ) ※必須(全角カタカナ)
連絡先電話番号 (勤務先等)※必須 担当者名
(携帯・PHS等) E-mail




都道府県名 ※必須
住所 (市区町村名、丁目、番地まで記入)※必須
建物名・号室 (建物の正式名称、号棟、号室まで記入)
入居状況 入居中   これから入居(入居予定日: 日)
建物種類 ※必須 既設電話番号 (既設の電話がある場合、その番号)
電話差込口 管理者連絡先 (不動産、管理人等の電話番号)
工事希望日 早い日    指定→ 日(土曜、日曜、祝祭日以外)
電話回線種類
※INS64回線の 方は回答不要
プッシュ回線(ピポパでつながる回線・電話がつながるまでが早いです。
 地域により使用料・月50円が必要になる場合があります。(基本料に加算されます。))
ダイヤル回線(昔の黒電話と同じ回線・電話がつながるまで時間がかかります。
 使用料は無料・基本料に含れます)
電話機のご用意
お客様で用意する(新たにお客様でご購入又は今お持ちの電話機が有る)
電話はすぐには使わない
屋内配線について NTTレンタル(電柱から室内M/JまでNTTにて無料保守します。使用料・月60円)
買い取り(電柱から室内M/JまでNTTにて有料実費にて保守します。使用料は無料・初回工事料に含れます)
*NTTレンタルですと落雷・断線等のトラブル時に無料で保守(修理復旧)してもらえます。
 保険と考えると60円はお得です。
*買い取りの場合は落雷・断線等のトラブル時に有料(平均して一万円程度)で保守してもらえます。
*共同住宅・オフィスビル等では屋内配線がNTT以外の指定業者が管理している場合があります。
 その場合は保守は指定業者が行いNTTでは保守ができない場合があります。月63円(税込)の費用は不要となります。
発信者番号通知
について
通常非通知
通常通知

*電話をかける場合に相手に自分の電話番号を通知しないかするかお選び下さい。利用料は無料です。
*「通常非通知」を選ばれても電話をかける際に電話番号の頭に「186」をつければ電話番号を通知できます。
*「通常通知」を選ばれても電話をかける際に電話番号の頭に「184」をつければ電話番号を非通知にできます。


掲載 不要    掲載名 (掲載要の場合のみ記入)
配布 不要    職種 (法人名で掲載の場合、NTT電話帳参照)
NTT主要商品 キャッチホン    マジックボックス    ナンバーディスプレイ    エリアプラス    テレホーダイ
お支払い方法 当社口座へ銀行振込    クレジットカード    直接来社
金額は販売価格
(税込価格)
参照
当社口座
(銀行振込の場合)
三菱東京UFJ銀行
千駄木支店(せんだぎ)
普通口座
口座番号:0084698

クレジットカードの場合

カード会社
カード番号 ※半角16桁の数字(AMEXは15桁)
※アメックスの方のみ会員番号右上にある4桁の
            オーソリゼーション番号をこちらに入力してください
有効期限 / (カードの表記通りに入力して下さい)
会員名 (英字、ご本人に限る)
備考

お申込前に以下のご案内をお読み下さい。

個人情報の保護に関してのご案内
  • ご注文時にご提供いただいた個人情報及び書類等一式は、お客様よりのご用命を遂行するに必要な範囲内のみにて使用いたします。
  • 個人情報の管理に関しては弊社内にて厳重に管理し、お客様よりのご用命を遂行するに必要な場合を除いて社外へは持ち出しをいたしません。
返品(キャンセル)の可否及びその方法のご案内
  • 電話加入権(ISDN利用権を含む)に関しては、お客様の利用の有無に係わらずNTTにて開通手続きが完了したものに関しては返品はできません。
    NTTの開通手続き完了前のものに関しては、「NTT指定期限内の印鑑証明証」と「弊社指定の譲渡承認請求書(実印の捺印されたもの)」を提出いただくことにより返品受付ができます。その際には弊社事務手数料3,000円とNTT事務手数料840円(税込)を申し受けいたします。弊社より返金がある場合はその金額より差引き精算いたします。
  • 各社通信事業者のサービスに関しては、お客様の利用の有無に係わらずサービスが開始、または開始するに必要な工事、がされたものに関してはキャンセルはできません。お客様より事業者へ解約の申請をしていただくことになります。サービス開始より解約までにかかる諸費用はお客様の負担となります。
    サービス開始前のキャンセルは事業者への申請が完了した時点で弊社では受付が出来なくなる場合があります。その際はお客様より事業者に直接キャンセルを申請していただきます。
  • 通信機器に関しては、一度でも使用された物、開封済みの商品の返品はできません。未使用・未開封の状態で商品引渡し後7日以内に弊社に連絡が有り、連絡後3日以内に返却のあった場合のみ返品を受付します。その場合でも 弊社よりの納品にかかった送料は返金できません。
    返品にかかる送料及び弊社事務手数料3,000円はお客様の負担となります。弊社より返金がある場合はその金額より差引き精算いたします。

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